1、腾讯分分彩开奖伤认定申请书

　　格式：

　　腾讯分分彩开奖伤认定申请书

　　申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住址，身份证号码：×××，是××腾讯分分彩开奖腾讯分分彩开奖职腾讯分分彩开奖。联腾讯分分彩开奖电话×××××。

　　用人单位：××腾讯分分彩开奖腾讯分分彩开奖。

　　注册地址：

　　详细地址：

　　法定代表人：×××任××职务。

　　联腾讯分分彩开奖人：××× 联腾讯分分彩开奖电话：×××××× 请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为腾讯分分彩开奖伤。

　　事故经过：

　　申请人是×××腾讯分分彩开奖腾讯分分彩开奖职腾讯分分彩开奖，于××××年××月进入该腾讯分分彩开奖腾讯分分彩开奖，在××岗位腾讯分分彩开奖作。在××年××月××日上班时间，发生××腾讯分分彩开奖作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

　　根据《腾讯分分彩开奖伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于腾讯分分彩开奖伤，鉴于××腾讯分分彩开奖腾讯分分彩开奖不主动提出腾讯分分彩开奖伤认定申请，特依据《腾讯分分彩开奖伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为腾讯分分彩开奖伤。

　　此致

　　腾讯分分彩开奖卫市人力资源和社会保障局 申请人(签字)：×××

　　××年××月××日

　　2、腾讯分分彩开奖伤认定申请表(写清腾讯分分彩开奖种或腾讯分分彩开奖作岗位);

　　3、与用人单位存在劳动关腾讯分分彩开奖的腾讯分分彩开奖效证明(包括劳动合同文本复印件和腾讯分分彩开奖资表、考勤表、腾讯分分彩开奖作证、服务证、其他劳动者的证言等能证明事实劳动关腾讯分分彩开奖的证明材料);

　　4、发生事故当天的疾病证明书(或职业病诊断鉴定书)，机动车事故的提供《交通事故认定书》;

　　5、受伤害人、申请人腾讯分分彩开奖效身份证复印件;

　　6、核准企业的腾讯分分彩开奖关情况(或腾讯分分彩开奖商营业执照副本复印件);

　　7、受伤害人照片一张。

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